loading

ALT ISLATMA (ENÜREZİS) NEDİR?

Gece enürezisi olarak da bilinen yatak ıslatma, 5 yaşını geçmiş çocukların, gece veya gündüz uyurken kontrol edemediği altına çiş yapma durumunu anlatan sağlık problemidir. Gündüz uyanıkken idrar kaçırma durumundan çok farklı bir durumdur.
Çocuklarda İdrar Kaçırmanın Nedenleri Nelerdir?
Gece altını ıslatan çocukların büyük bir grubu (%90-95’i) fizyolojik altını ıslatma grubunda toplanmaktadır. Bu çocukların gece uykuda mesane doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir. Altını ıslatan çocukların %2-3’ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, mesane hastalıkları gibi sorunlar saptanmaktadır.
Genetik nedenler önemli bir faktördür. Anne ve babadan birinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta %45, ikisinde birden varsa %77 oranında altını ıslatma sorunu yaşanmaktadır.

GECE ALT ISLATMA

Gece alt ıslatma nedenleri:
Genetik; Gece uykuda idrar kaçırmanın en önemli nedenlerinin arasında genetik unsurlar gelmektedir. Hem anne hem babada alt ıslatma sorunu görülmüşse çocukta işeme sorunu görülme ihtimali %80, anne veya babanın sadece birinde idrar kaçırma sorunu varsa çocukta alt ıslatma görülme olasılığı % 40 olarak belirlenmiştir.
Obezite; kilolu, obez çocuklarda işeme sorunlarının görülme oranı artmaktadır.
Gece nefes alma problemi olan çocuklarda
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite sendromu olan çocuklarda
Bu nedenlerin yanında gece idrar kaçırmanın fizyopatolojik nedenleri de bulunmaktadır.   
Gece bütün insanlarda idrar atımını engelleyen antidiüretik hormon üretilmektedir. Bu hormonun çocuklarda az üretilmesi idrar kaçırma sorunlarına yol açabilir.
Uyanma bozukluğu yaşayan çocuklar. Uykunun ağır olması olarak da tarif edilir. Çocuk beynin tuvalet ihtiyacı ile ilgili verdiği uyarıları uykunun ağır olması nedeniyle fark edemeyebilir.
Mesanenin aşırı aktif kasılması gece idrar kaçırma nedeni olabilir.
Psikolojik nedenler. Halk arasında bilinenin aksine psikolojik nedenler idrar kaçırma sorunlarında %5-10 oranında sorumludur. Psikolojik olduğu düşünüldüğü için çocuklar cezalandırılmakta veya “Dikkat etmiyorsun” denilerek azarlanmaktadır. Psikolojik olgular genellikle neden olarak değil sonuç olarak karşımıza çıkmaktadır.
Bununla birlikte 6-7 yaşına kadar gece alt ıslatma sorunu yaşamayan çocuklar; kardeşleri olduğunda kıskançlığa bağlı olarak, okul değişikliğinde, anne babanın ayrılması durumunda, aile büyüklerinden birisinin hayatını kaybettiğinde veya cinsel istismar gibi durumlarda psikolojik nedenlere bağlı olarak idrar kaçırma sorunları yaşayabilmektedir. Yine de psikolojik nedenlere bağlı işeme sorunlarının %10’u geçmediği unutulmamalıdır.

GÜNDÜZ ALT ISLATMA

Gündüz alt ıslatma nedenleri:
Stres ve kaygı sorunları
Kola gibi kafeinli içecekler
Kabızlığın mesanenin üzerine baskı yapması
Tuvalete yeteri sıklıkta gitmeme
İşerken tüm idrarı yapmama
Aşırı aktif mesane sendromu
Küçük mesane
İdrar yolunda yapısal problemler
İdrar yolu enfeksiyonları
Kabızlık sorunu olan, düzenli tuvalete çıkma alışkanlığı olmayan, fiziksel gelişiminde farklılıklar olan ve kaygı sorunu yaşayan çocuklarda idrar kaçırma daha sık görülebilir.
İdrar kaçırmanın yarattığı stresli durum nedeniyle de anksiyete ve kendine güven gibi enürezis kaynaklı psikolojik sorunlar da ortaya çıkmaktadır. Gerektiğinde uzman desteği almak çocuğunuzun fizyolojik ve ruhsal sağlığını olumlu etkiler.
ÇOCUKLARDA İŞEME SORUNLARININ TANISI NASIL KONULMAKTADIR?
Gündüz işeme şikayeti olan çocuklarda fizik muayene, hastalığın hikayesi ve basit idrar tahliliyle çoğu zaman teşhis konulabilmektedir. Ancak işeme sorunu basit olmayan özellikli hastalarda farklı tetkikler yapılabilmektedir.
Üroflow testi: İşeme sorunu olan çocuk tuvalete oturur gibi oturtulur. Tuvaletini yaptığı yere yerleştirilen huniden mesanenin basıncı, hangi hızla ve ne miktarda idrar çıkışı olduğu belirlenmektedir.  
Böbrek ve idrar yolları ultrasonu: Ultrason yardımıyla böbrek, idrar kanalları ve mesane kontrol edilir.
Voiding sistoüretrografi: Ateşli idrar yolları enfeksiyonu geçiren çocuklarda mesaneden böbreğe idrar kaçağı var mı diye yapılan bir tetkiktir. Görüntülemeyi daha sağlıklı sağlamak amacıyla mesane içerisine kontrast madde verilmektedir. Sonda takılarak yapılan bir işlemdir. Bu nedenle çocuk için sağlıklı ortamlarda ve tecrübeli merkezlerde yapılmalıdır.
Sintigrafi: Böbreklerin fonksiyonunu belirlemek amacıyla yapılan bir tetkiktir. Böbreklerin nasıl çalıştığı, hasar olup olmadığı, ileride böbrek yetmezliğine yol açabilecek risklerin varlığı değerlendirilir.  
Ürodinami: Normal tedaviye yanıt vermeyen işeme sorunu olan çocuklarda mesanenin basıncını, kapasitesini net bir şekilde görmek için gerçekleştirilir. Mesaneye çok ince bir sonda yerleştirilir. Yerleştirilen sonda ile mesaneye düşük miktarda sıvı verilir. 15-20 dakika süren bu işlemde çocukla iletişim halinde kalınarak; idrar hissinin ne zaman olduğu, mesanedeki sıkıştırmanın ne zaman hissettiği gibi sorular sorularak rahatsızlıkla ilgili ciddi bilgiler edinilebilir. 

ALT ISLATMANIN TEDAVİSİ NEDİR?

Gece alt ıslatma tedavisi
Üroterapi: İlk olarak tedavide üroterapi denilen işeme eğitimleri uygulanmalıdır. Tuvalet eğitimi hafife alınmamalıdır. Birçok alt ıslatma sorunu bu yöntemlerle tedavi edilebilmektedir.
Güneş-bulut takvimi: Bu tedavide çocuğun tedaviye eşlik etmesi sağlanır. Bu takvim içerisinde her güne karşılık güneş ve bulut bulunmaktadır. Çocuktan altını ıslattığında bulutu, kuru kalktığın günlerde güneşi işaretlemesi istenir. Bu şekilde çocuğun motivasyonu yükseltilir. 1 ay içerisinde 2 buluttan fazlası görülürse yani çocuk altını 2 geceden fazla ıslatıyorsa tedavide farklı yollar denenmelidir.
İlaç tedavisi: Gece idrar kaçırma sorunlarında ilaç tedavisinin başarısı %80’lere varmaktadır. Tedavisinin 3-6 ay devam etmesi gerekir. Soruna göre farklı ilaçlar kullanılabilir.
Gece idrar üretimimin fazla olmasını engelleyen ilaçlar
Gece mesanenin aşırı aktif çalışmasını engelleyen ilaçlar
Gece uyanma bozukluğu problemini engelleyen ilaçlar
Alarm tedavisi: Bu tedaviyi bir çalar saat gibi düşünmek gerekir. Ucunda bir kablo ve yapıştırılacak bant gibi bir elektrot bulunmaktadır. Elektrot çocuğun iç çamaşırına yapıştırılır. Bir damla kaçtığında bile alarm çalmaya başlar. Çocuk uyandığı zaman doğal ve bilinçsiz olarak mesane sfinkter denilen kası kasılır ve idrar kaçırması engellenir. Bu tedavi yöntemi daha çok uyku bozukluğu yaşayan çocuklarda uygulanmaktadır. Alarm tedavisinin etkinliği %70-80 e yakındır. Alarm tedavisinde ailelerin dikkat etmesi gereken konular bulunmaktadır.
Alarm tedavisinin ilk 2-3 haftasında belirgin bir etki görülmeyebilir. Tedaviyi bırakmadan 3 aya kadar devam ettirmek önemlidir.
Aile ve çocuk alarm tedavisine uyumsuz olabilir.
Çocuk alarmdan korkabilir.
Bir uzmana danışmadan alarm tedavisini kullanmak olumsuz sonuçlar yaratabilmektedir. Uyku sorununun beraberinde fark edilmeyen başka bir rahatsızlık atlanabilir ve bu ilerde çok daha ciddi sağlık sıkıntısı olarak karşımıza çıkabilir.
Birden fazla sorunu yaşayan çocuklarda kombinasyon tedaviler uygulanmaktadır. Tedaviye geç başvuran çocuklarda tedaviye direnç daha fazla görülür.
Cerrahi tedavi: Gece alt ıslatma sorununun tek başına yaşandığı durumlarda cerrahi tedavi tavsiye edilmemektedir. Ancak gece alt ıslatma sorununun beraberinde gündüz işeme sorunları olan veya gece yatak ıslatma sorunu hiçbir şekilde tedavi edilemeyen çocuklarda mesane kapasitesi kısıtlıysa endoskopik tedavi olarak adlandırılan botoks tedavisi uygulanabilir.
Mesane sıkıntısı olmayan durumlarda cerrahi tedaviden bahsetmek yanlış olur.
Akupunktur: İşeme sorunlarında akupunktur tedavisi deneysel tedaviler başlığı altında değerlendirilebilir. Kanıta dayalı bilimsel bir etkinlik hala ortaya konulamadığı için hastalara önerilmemektedir.
Gündüz alt ıslatma tedavisi
Üroterapi: Gece alt ıslatma tedavisinde olduğu gibi öncelikle üroterapi yani işeme eğitimi verilmelidir.
Pelvik taban eğitimi: Çocuğun idrar tutma kaslarını kasma gevşetmesiyle ilgili eğitim verilir.  
Biofeedback: Görsel bilgisayar tabanlı bir eğitimdir. Çocuklar bir koltuğa oturtularak poposunun etrafına iki adet bant (elektrot) yapıştırılır. Bilgisayar programına göre; ekrandaki tilki kuşu yakalama çalışırken çocuktan alt kısmını kasarak kuşu uçurması istenir. Çocuğun alt kısmını kasmasıyla kuş uçar, kaslarını gevşetmesiyle kuş yere iner. Bu şekilde çocuğun pelvik kaslarının çalışması ve kuvvetlenmesi hedeflenir. Gündüz alt ıslatma sorunu olan hemen hemen bütün çocuklarda uygulanabilecek basit bir tedavi yöntemidir.
İlaç tedavisi: Çocuğun işeme probleminin alt tipine göre ilaçlar kullanılmaktadır.
Girişimsel ve cerrahi tedaviler: İşeme probleminin alt tipine göre botoks tedavisi uygulanabilir.  Botoks tedavisi: İdrar yolundan kameralı ışıklı bir aletle mesaneye girilir. Genel anestezi altında mesanede 20 farklı noktaya aşılama yapılır. 15-20 dakika süren uygulamanın ardından çocuk aynı gün taburcu edilir. Mesaneye enjekte edilen botoks; mesanenin kapasitesini artırırken idrar basıncını azaltmaktadır. Mesane büyütme ameliyatı: Mesanesi çok küçük çocuklarda mesaneyi büyütme ameliyatları gerçekleştirilir. Botoks tedavisinin yanıt vermediği durumlarda, böbrekleri veya hayatı riske atan hastalık varsa mesane büyütme ameliyatları gündeme gelmektedir. Bağırsaktan alınan parça ile mesaneye yama yapılarak mesane büyütme ameliyatı gerçekleştirilir.
Mesane boynunu uzatma ameliyatı: İdrar boşaltmayla ilgili sorunu olan çocuklarda mesane boynunda uzatma ameliyatları yapılabilmektedir.
Çocuklarda robotik cerrahi: Açık cerrahi yöntemlere alternatif olarak çocuklarda bu ameliyatlar robotik olarak uygulanabilir. Herhangi bir kas kesisi yapılmadan milimetrik deliklerden karın boşluğuna girilerek gerçekleştirilen robotik cerrahi çocuklarda önemli avantajlar sağlamaktadır.
Açık ameliyatı göre;
Ağrının daha az olması
Çocuğun hastanede daha az kalması,
İyileşmenin çabuk olması,
Yara izinin olmaması ya da çok az olması çocuklarda robotik cerrahinin avantajları arasındadır.

Çocuklara tuvalet eğitimi ne zaman verilmelidir?

Tuvalet eğitimi için en uygun yaş nedir? sorusu, annelerin en merak ettikleri konulardan. Tuvalet eğitimi zamanlaması çocuğunun gelişimsel becerisine ve tabii ki istekli olmasına bağlı. Pek çok çocuk için 1.5-3 yaş arası tuvalet eğitim yaşı için uygun zamandır. Ancak çocukların idrar keseleri 20-21. aylardan önce çok sık boşalır, yani kontrol etmek zordur. Bu da eğitimin biraz daha uzun sürmesine neden olabilir. Bu yüzden bazı uzmanlar 0-2 yaş tuvalet eğitimini önermezler. 2 yaşından sonra başlanmasını tavsiye ederler.
Ortalamada; kız çocukları 29. ay ve erkek çocukları 31. ay itibari ile tuvalet eğitimini kazanırlar. Çocukların yaklaşık %98’i 3 yaş itibariyle tuvalet eğitimini tamamlamış olur. Tuvalet eğitimi gecikirse çocuğunda kabızlık ya da idrar tutma gibi problemler ortaya çıkabilir. Normal gelişime rağmen 4 yaş ve sonrasında verilen tuvalet eğitimi gecikmiş kabul edilir.

Çocuklarda tuvalet eğitimi nasıl verilmelidir?

Uygun zaman olduğuna karar verildikten sonra çocukla konu ile ilgili konuşmalar yapılmalıdır. Bu konuşmalar, büyükler nereye yapıyor, kuru kalma çok iyi bir şeydir gibi konuları içerebilir. Bezini değiştirirken yeniden bağlanmak istemediğinde lazımlık ya da tuvaleti kullanmaya teşvik edilebilir. Öykülerdeki kahramanların kakalarını neye yaptığına değinilebilir.
Çocuğun konuya istekli olduğu farkedildiğinde lazımlık almaya birlikte gidilebilir. Nasıl kullanıldığı zorlayıcı olmadan anlatılır. Lazımlık onun odasında durabilir kullanılacağı zaman banyoya götürülebilir. Lazımlık ya da tuvaleti kullanan başka çocukları farketmesi sağlanabilir.
Başlangıç için günde 3 kez 5-10 dakika lazımlıkta oturtmak iyi olur. Yemekten 20-30 dakika sonrası gastrokolik refleksin etkisi nedeniyle uygun zaman olabilir. Tekrar tekrar sabırla aynı teklif yapılmalı başarı gösterdiğinde ödüllendirilmelidir. Başlangıçta sonuca ulaşılmasa bile gidip tuvalette birkaç dakika oturması övülebilir. Beze yapılan kakalar “yeri burası” diye belirtilerek onunla birlikte tuvalete dökülebilir.
Sonuçta gerçekten uygun yere dışkılama gözlendiğinde ödüllendirilir. Alkışlama, başarı çıkartmaları, küçük armağanlar, birlikte anneanneye telefon etme gibi ödüller verilebilir. Lazımlığı kullanamama, korkma ya da kazalar oluştuğunda asla utandırılmamalı, cezalandırılmamalıdır. Tuvalet eğitimi 6-8 ay alabilir. Yaz ayları gibi annenin daha rahat olduğu, bez olmadan dolaşma olanaklarının bulunduğu aylar daha uygundur. Ailelere bu süreçte gergin olmamaları, onun duygularını gözlemeye çalışmaları, konuya yoğunlaşmaları, her çocuğun farklı olabileceği bu nedenle esnek olmaları gerektiği anımsatılmalıdır.
Tuvalet eğitimi sırasında bazı güçlükler yaşanabilir. Çocuk tümüyle reddedebilir, hiç ilgilenmeyebilir, kabul edip bir süre oturur ama kakasını yapmaz sonra bezi bağlanır bağlanmaz yapabilir, acıdığını söyleyebilir, bazen önce bir kaç kez yapar sonra sürdürmeyi reddeder, bazen kakasını tutar günlerce yapmaz kabız olur. Eğitim sırasında ilişkiler bozulur, inatlaşma ortaya çıkarsa ısrar etmeksizin çocuğa hazır olacağı bir süre tanımak, kıskanma yaratmaksızın yaşıtlarının tuvalet eğitimini başarmış olduklarının farkına varmasını sağlamak yararlı olabilir. Aileye “derin bir soluk alıp, arkanıza yaslanın, kızmayın, düş kırıklığına uğramayın, tuvalet eğitimini başaramamış hiç kimse yoktur, bir süre sonra yine denersiniz, bu arada onu daha iyi tanımaya, başarısız olsa bile onu sevmeye ve sevginizi göstermeye devam ettiğinizi ona hissettirmeye çalışın” gibi önerilerle destek olmaya çalışılabilir. Kabızlık gelişmişse beslenme önerileri ve ilaçlarla destek olunabilir.
Tuvalet eğitimi almış çocuklarda da 4-5 yaşa dek kazalar olabilir. Stresli zamanlarda geri dönüşler olabilir. Bunların hoşgörülmesi konusunda aileyi yüreklendirmek iyi olur.
Gece alt ıslatma ve gündüz alt ıslatmaiçin öncelikle deneyimli bir üroloji doktorunun muayenesi gerekmektedir.